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发
现
一
本
好
书
最新护理文书书写基本规范
辽宁科学技术出版社
1
推荐理由
护理文书书写是指护理人员通过对病人评估、查体、化验、检查及护理等临床活动获得相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，形成对护理活动的客观记录。
按照国务院《医疗事故处理条例》，卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行）》（以下简称《规范》）和《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）要求，
护理文书是病历的重要组成部分，是临床、教学、科研、管理的宝贵资料。
护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
为了进一步提高临床护理文书书写质量，促进护理文书书写规范化，我们根据各版最新的医疗护理文书书写规定，医院护理工作实际，医院信息化管理，以自身的成熟做法、经验体会为基础，参考、学习、吸纳国内外相关文献中的精华，首次将电子病历纳入书中，力求使其更具科学性、规范性、全面性和可操作性。
本书分十五章，书末附五个附录。
力求体现“全”“实”两大特点。
一是内容全面、系统。
本书所叙述的护理文书除传统的体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、病室交班报告外，还包括整体护理病历、护理告知知情同意书书写等新形势下的要求内容。
此外，医院的任务，还加入了有关战时护理文书书写的内容。
二是内容具体、实用。
基本涵盖了各种护理文书的书写内容、书写格式和具体示例，对各种护理文书书写都提出了具体要求和考评项目、内容和评价标准；
详尽地叙述了护理文书管理并介绍了相关的各项规章制度，
可作为临床的医院护理管理者工作、学习之时的实用参考书和工具书。
作者：杨靓
ISBN:6
出版社:辽宁科学技术出版社
出版时间：年01月
2
内容概要
本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；
此外，还介绍了战争时护理文书书写及登统计工作等。
内容全面、论述清晰、编排合理，医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。
3
作者简介
杨靓
女，年8月生，黑龙江哈尔滨人，
年毕业于第二*医大学护理学五年制本科专业，
先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。
年7月至今任心血管内科护士长。
谢红珍，解放jun医院护理部主任。
谢玉茹，解放jun医院副院长。
4
适读人群
本书除了在岗临床工作人员此外，
还医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。
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详细目录
第一章概述
1一、护理文书概念
二、护理文书的意义
三、护理文书书写的基本原则
四、护理文书书写的基本要求
五、护理文书中常用术语释义
第二章体温单
一、书写内容及要求
二、示例.
三、质量考评
第三章医嘱单
一、医嘱单内容、种类和质控要求
二、长期医嘱单
三、临时医嘱单
四、备用医嘱内容及要求
五、重整医嘱
六、医嘱单计算机管理的注意项
第四章一般患者护理记录单
一、书写内容
二、护理病历书写的基本要求
三、示例
四、质量考评
第五章特别护理记录单（重症监护记录）
一、特别护理记录单
二、重症监护护理记录单
三、示例.
四、质量考评
第六章特殊护理记录单
一、产科护理记录单.
二、新生儿护理记录单
三、精神疾病患者护理记录单
四、护理会诊单
五、静脉输液记录单
六、康复护理**单
七、血液透析**护理记录表
八、手术护理记录单
第七章临床常用护理评估表单
一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表
二、住院患者压疮危险因素连续评估表.
三、住院患者导管滑脱危险因素评估表
四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表
五、深静脉置管及相关感染监测评估表
六、留置导尿管及相关感染监测评估表
七、住院患者自理能力评定表
八、疼痛评估表.
第八章病区交班报告
一、书写内容
二、书写要求
三、书写顺序
四、格式
五、示例
六、质量考评
第九章整体护理病历
一、入院病人护理评估单
二、护理计划单
三、健康教育评估单
四、护理查房记录单
五、护嘱记录单
六、住院病人护理评价单
七、住院病人出院指导单
八、整体护理病历质量考评
第十章护理告知及知情同意书
一、入院病人告知书
二、住院病人离院责任告知书
三、住院患者各种风险告知书
四、特殊护理操作知情同意书
第十一章护理文书工作流程
一、执行长期医嘱工作流程
二、执行临时医嘱工作流程
三、整体护理病历书写流程
四、护理记录单书写工作流程
五、健康教育工作流程
六、护理计划单制订工作流程
七、入院患者护理评估工作流程
八、病区交班报告工作流程
九、护理查房工作流程
第十二章护理文书管理
一、护理文书书写中存在的问题
二、护理文书的责任制管理
三、护理文书的质量标准
四、护理文书的质量监控
五、护理文书的培训管理
六、护理文书的风险规范管理
七、护理文书的归档管理
第十三章战时护理文书书写及登统计工作
一、战时护理文书书写及登统计工作的意义
二、战时护理文书书写及登统计工作的路径
三、战时护理文书的书写
四、战时护理登统计工作
第十四章护理文书相关制度
一、执行医嘱制度
二、关于医嘱执行单签字及保存的规定..
三、查对制度
四、抢救工作制度.
五、护理事故、缺陷登记报告制度
六、住院护理病历排列顺序
七、出院（死亡）病历排列顺序
八、住院病历管理制度
九、病房医疗文件管理制度
十、值班、交接班制度
十一、分级护理制度
第十五章电子护理病历书写要求与质量监控
附录一医疗机构病历管理规定
附录二病历书写基本规范
附录三《病历书写基本规范》修订情况浅析
附录四中医护理文件书写规范及要求
一、护理文件书写的基本要求
二、体温单书写要求及内容
三、医嘱单的内容及要求
四、护理记录单书写要求
五、手术清点及安全核查记录单填写要求
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